《禿鷹的野餐》:淹沒我們的不是洪水,是貪婪、傲慢與欺瞞
這篇的段落5 段
從一台壞了一年多的雷達說起
一九八九年三月,艾克森瓦德茲號油輪在阿拉斯加的布萊礁擱淺。所有人都記得同一個說法:船長喝醉了。
那個說法很好用。它有一個人、一個缺點、一個可以被起訴的對象,而且它讓整件事在一句話之內結束。
國家運輸安全委員會後來的正式調查報告,列了三項原因。船長監督不周是其中一項。第三項是這樣寫的:艾克森公司未能妥善維護船上的 RAYCAS 雷達。
那台雷達壞了一年多。不是那天壞的,是一年多以前就壞了,而且公司知道——修它和開它都太貴。如果它是好的,值班的三副會在撞上去之前就看到布萊礁的反射標。
這件事不在頭條裡。頭條只能裝得下一個喝醉的船長。
帕勒斯特整本書都在做同一個動作:把鏡頭從災難當天往前推,推到沒有人在看的那幾年。
一個不是記者出身的人,是怎麼寫這本書的
帕勒斯特不是先當記者再去查案的,順序是反過來的。
一九八八年,他主持了一樁針對長島照明公司「修爾漢核電廠」的民事勒索調查——控告的理由是這家公司向公用事業主管機關遞送不實文件,藉此取得電價調漲。陪審團判賠四十八億美元。這個判決後來被聯邦法官魏因斯坦推翻,全案以四億美元和解。
這段經歷決定了整本書的方法。他讀東西的方式不是記者的方式,是詐欺調查員的方式:不問「那天發生了什麼」,問「這件事情之前,誰在什麼時候簽了什麼字」。 一場事故只有一天,一份維修紀錄有好幾年——而那幾年才是可以被起訴的部分。
這個方法在書裡反覆生效。深水地平線那一章,官方的國家委員會在二〇一一年一月的報告裡查出的是:固井施工有缺陷、負壓測試讀到一千四百 psi 卻被判定為通過、防噴器的電池沒電、開關故障、沒有遠端聲波啟動裝置。這些沒有一項是二〇一〇年四月二十日那天才發生的。
但我想先誠實地放一句:這本書裡分量最重的那一項指控,是有爭議的。
帕勒斯特主張,英國石油在二〇〇八年於裏海的阿澤里—奇拉格—古納什利油田發生過一次被壓下來的井噴,而這件事見於維基解密公布的美國外交電報。我查不到任何獨立的官方調查證實這起事件;英國石油從未承認;那座油田的公開營運紀錄裡也沒有這一筆。它可能是真的,可能被成功掩蓋了,也可能是他把另一種性質的事件講重了——以現有的公開資料,我沒有辦法替他背書。
這正好是他這套方法的副作用。當一個人習慣了「一連串的可疑紀錄=蓄意隱瞞」,他會很難停在「這件事看起來可疑」,而幾乎總是要走到「這件事已經被證明」。他在佛羅里達二〇〇〇年那件事上也是這樣:州政府花了四百二十九萬美元委外建立的重罪犯剔除名單確實錯誤率高達一成五、確實不成比例地刷掉黑人選民、承包商主管也確實作證說州方要求放寬比對標準——這些全部是事實;但「這是蓄意的種族壓制」這一步,司法部調查後並沒有成立。
所以讀這本書要做一件事:把他的文件和他的語氣分開來。文件很硬,語氣很軟。
他每一次都問對了問題,但不是每一次都答對。問題本身仍然是這本書給你最值錢的東西。
我從這本書帶走的三件事
帕勒斯特沒有把這些整理成方法,以下是我自己歸納的。它們的共同點是:都不需要你變成調查記者,只需要你在聽到一個災難的解釋時,多問一句。
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先查水位Check the Water Level
在接受「那是百年一遇」之前,先去查載重到底有沒有超過設計值。
不是「那場雨太大了,什麼堤防都擋不住。」
而是去查那天的水位是多少、當初的設計值是多少。卡崔娜之後,美國土木工程師學會二〇〇七年的報告認定,紐奧良三分之二的淹水來自防洪牆本身的結構破壞,不是水漫過一道完好的牆。水根本沒有超過它該擋的高度。
難在災難現場的畫面太強了,沒有人想在那個時候去翻設計圖。
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問誰是淨賺的Ask Who Nets Out Ahead
每一場災難在同一時間都有人是賺的。
不是「這是所有人的損失。」
而是把帳分開算。尚比亞的例子最乾淨——一家註冊在英屬維京群島的公司花約三百三十萬美元買下尚比亞欠羅馬尼亞的舊債,然後到英國高等法院求償約五千五百萬,二〇〇七年判得約一千五百四十萬。同一筆錢,對一個國家是失去的診所和學校,對這家公司是四到五倍。
難在這個問題一問出口,很容易被歸類成陰謀論而不必被回答。
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看出事以前的紀錄Read the Maintenance Log
案情不在事故報告裡,在出事前那幾年的維修、檢查與刪減預算的紀錄裡。
不是出事之後才回頭查那一天。
而是去要那台設備上一次保養是什麼時候、那份檢查報告誰簽的、哪一年的預算把它刪掉的。福島的緊急柴油發電機裡有十台裝在地下室、低於地面七到八公尺,冷卻泵就放在海邊——這個配置是災難發生之前很久就決定的。日本國會設立的獨立調查委員會在二〇一二年的結論是:這是一場可以預見、也本來可以避免的「人為災難」。
難在這些紀錄一點都不精采,沒有人會主動給你,而且你得在還不知道它會有用的時候就開始留。
三張裡最難的是第三張。第一張和第二張你坐在家裡就能問,第三張要求你在什麼事都還沒發生、也沒有任何理由的時候,就開始收一批無聊的文件。它難的不是技術,是你必須在沒有觀眾的時候做這件事。
從醫療的角度,我讀到的是什麼
我們科裡最容易成立的解釋,叫做「這個病人本來就很重症」。
一台主動脈手術大出血、病人沒下手術檯。事後檢討會上,這句話幾乎不會有人反對——它通常也是真的。但它是洪水:它從上面來、所有人都看得見、而且它讓討論在一句話之內結束。
真正該查的東西全部在水位以下,而且全部發生在那天以前。血品從申請到送達那天實際跑了幾分鐘、體外循環機上一次保養是什麼時候、那個型號的管路有沒有在建議週期內換過、當班的灌流師是不是連著值第二台、那組器械上一次清點少了東西是幾個月前的事。這些沒有一項會出現在死亡討論會的投影片上,因為它們不屬於那一天。
我也看過這套「往前查」的方法被制度用壞會長成什麼樣子。
醫院都做根本原因分析。做完之後那份報告的行動項目,非常高比例是「加強教育訓練」「重新公告標準作業流程」「請同仁確實遵守」。那不是在修堤防,那是在堤防上貼一張紙。真正的根本原因——人力配置、排班上限、設備汰換的預算——要動到錢和權,寫進報告裡會得罪人,所以在最後一頁被換成一個沒有人會反對、也不會改變任何事的結論。
判斷一份事故報告有沒有真的查過,有一個很快的方法:看它的行動項目要不要花錢。查得徹底的報告,行動項目一定貴;行動項目全部免費的報告,就是沒查。 這句話的對象是制度,不是寫報告的那個人——他多半也知道,只是他手上沒有那筆預算。
所以如果要我用一句話總結這本書:
洪水會退,而且它只來一次。把堤防拆掉的那些決定不會——它們是一連串在晴天做的、有日期、有簽名的決定。
值得讀嗎
值得,但請把它當調查方法的書讀,不要當真相之書讀。
它的敘事是第一人稱偵探小說的寫法,有雪茄、有旅館、有作者自己的英雄戲份。那些部分可以快轉。留下來的是他問問題的順序——那個順序你在任何一場「這是不可抗力」的說明會上都用得到。
如果時間有限,我會建議讀艾克森瓦德茲號那幾章,再直接跳到禿鷹基金求償主權債的那幾章。前面講的是災難怎麼被解釋成天意,後面講的是災難之後那筆錢去了哪裡——中間隔了兩個完全不同的產業,但你會發現那是同一套動作。
然後,下一次聽到「那是百年一遇」的時候,記得先問水位。
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