《實習醫生》：撐下去是對的，但撐的是重量，不是痛苦

從一張我想不起來的臉說起

我當實習醫師那一年，最想走的那個晚上，不是最累的那個晚上。

最累的那次我記得很清楚。連著三十幾個小時沒有躺下來，最後是站在換藥車旁邊睡著的。那種累是身體的事，睡一覺就過去了。

最想走的那一晚其實很平靜。我在值班室打病歷，打到一半停下來，發現我想不起來 12 床長什麼樣子。我背得出他的心跳、血壓、早上那管血的數值、他明天要通哪一條血管——但我想不起來他的臉。

那一刻我很清楚地知道：我進醫學院，不是為了變成這樣的人。

後來讀到裘哈爾這本書我才明白，那不是我的問題。那是這套訓練的預設值。

「實習」為什麼會被設計成一場入會儀式

裘哈爾的來歷很特別。他先在柏克萊拿到實驗物理博士，覺得那份工作離人太遠，於是回頭去唸醫學院，一九九八年進紐約醫院當內科實習醫師。這本書就是那一年的日記，副標寫的是 A Doctor's Initiation——不是訓練，是入會儀式。

這個詞選得很準，因為這套制度本來就是那樣設計的。

現代的住院醫師訓練是威廉．霍斯德（William Halsted）一八八九年在約翰霍普金斯建立的，仿的是德國模式。residency 這個字是字面意思：受訓的醫師住在醫院裡，隨時待命，而且霍斯德要求他們在受訓期間不能結婚。他確實留下了幾件很好的東西——分級的責任、明確的年限、最後一段獨當一面的時期。在他之前，外科訓練是一連串沒有終點的師徒關係。

然後是那個很少被一起講的部分：霍斯德本人終身是古柯鹼與嗎啡成癮者。他是在研究局部麻醉的時候拿自己當受試者染上的。

也就是說，那個把「隨時待命」寫進制度裡的人，自己是靠藥物撐著的。這不是拿來嘲笑他——他掩飾得很好，而且他是個了不起的外科醫師。這只是說明一件事：「人可以長期不休息」這個假設從來沒有被驗證過，它只是被一個特例活了出來，然後變成了標準。

一九八四年三月，十八歲的莉比．齊恩（Libby Zion）因為發燒和躁動住進紐約醫院，六個多小時後心跳停止死亡。直接死因是兩種藥的交互作用，但照顧她的是一位住院醫師和一位實習醫師，主治醫師整夜沒有到場。她的父親是《紐約時報》的記者，他要求調查，這件事最後長成了貝爾委員會，以及一九八九年生效的紐約州 405 條規：一週不超過八十小時、單班不超過二十四小時。二〇〇三年，ACGME 把八十小時推到全美。

這裡有一件事值得停下來看一眼：裘哈爾一九九八年實習的地方，就是十四年前齊恩死掉的那家醫院，而且他已經是被 405 條規保護過的那一代。 他還是被輾過去了。

但我想先誠實地放一句：「痛苦才會成長」這個說法是有爭議的，而且爭議的方向跟大部分人以為的相反。

減工時這件事後來被兩個大型隨機試驗檢驗過。FIRST（外科，《新英格蘭醫學期刊》二〇一六年）和 iCOMPARE（內科，二〇一八、二〇一九年）分別把幾十個訓練計畫隨機分成「彈性班」與「標準班」，結果在病人的三十天死亡率與重大併發症上，彈性班不劣於標準班。二〇一七年，ACGME 因此取消了二〇一一年訂下的「實習醫師單班十六小時」上限，讓班表回到二十四小時。

很多人把這組數據讀成「所以苦是有用的」。它不能這樣讀。

那兩個試驗比的是長班對短班，兩邊都在八十小時的天花板底下，而且被換掉的最大變數其實是交班次數——班切得越短，病人被交手的次數越多，而交班本身就是出錯的地方。所以那組數據誠實地能講的只有一句：把班切短，並沒有自動讓病人變安全。 它從頭到尾沒有回答「痛苦有沒有教會你東西」。

iCOMPARE 另外量了一件事，反而比較接近答案：彈性班的實習醫師，睡眠時數沒有明顯比較少，但他們自己回報的教育品質與身心狀態比較差。

制度證明的不是「苦有用」，只證明了「少苦不會自動變好」。這兩句話差很遠，而中間那段差距，是二十年來很多人拿來說服自己的東西。

我從這本書帶走的三件事

這本書是一年份的日記，沒有整理成任何口訣。以下三件事是我自己歸納的。

1. 1

   給想走的念頭一個日期Date the Doubt

   決心不是開始那天下的，是想走那天下的。

   不是我都走到這裡了，現在放棄多可惜。

   而是把「這件事錯了」和「我現在很累」分開記下來，各自標上日期。裘哈爾整個實習年都在寫日記——這本書就是那本日記——所以他不是在凌晨四點決定人生，他是讓念頭累積到看得出形狀為止。同一個念頭寫了半年還在，那是判斷；只在值完班的那個早上出現，那是累。

   難在這兩種念頭在凌晨四點長得一模一樣，而且都很有說服力。

2. 2

   分清楚重量和折磨Carry the Weight

   讓人長大的是責任，不是痛苦。它們只是剛好同時到。

   不是我當年就是這樣熬過來的，所以這是有用的。

   而是對每一件苦問一句「把這個拿掉，這件事還學得到嗎」。手上有一個病人、而且只有你能決定——這個重量拿不掉，拿掉就沒有訓練了。連續三十六小時不能睡、被吼、半夜找不到人問——這些拿掉了，那個重量還在原地。

   難在撐過來的人會把兩者記成同一件事。痛苦是他付出去的代價，承認它沒有用，等於承認自己白付了幾年。

3. 3

   還在裡面的時候就說Say It While You're Still Inside

   撐下去和不出聲，是兩件不同的事。

   不是等我熬出頭、有了位子，再回來改這些。

   而是裘哈爾是在實習的那一年投書《紐約時報》的，不是三十年後回頭寫的。他因此被醫院的行政單位盯上，日子更難過——但那篇東西之所以有分量，正是因為他人還在裡面。等你出來了，你就變成「當年也是這樣過來的人」，你講的話會自動被歸到另一邊去。

   難在出聲要付的是當下的代價；沉默的成本要很多年以後才看得到，而且不一定算在你頭上。

三張裡最難的是第二張。

第一張只是一個習慣，找個地方寫下來，不花什麼力氣。第三張是勇氣，很貴，但至少你知道自己在付什麼。第二張最難，因為它要你去翻自己的帳：你得把自己吃過的苦拿出來一項一項看，然後承認其中有一部分，只是被浪費掉了。

這件事對愈資深的人愈難。一個人熬了十年，那十年是他的一部分；你要他承認其中有三年是白熬的，那已經不是在討論制度，那是在動他的人生。所以最反對改工時的，常常不是管錢的人，是前一代撐過來的人——而且他們是真心的。

從醫療的角度，我讀到的是什麼

我現在是那個排班的人了，所以這本書讀起來不太舒服。

先講我確定拿不掉的那個東西。開心臟有些判斷是沒辦法用講的教會的：體外循環要不要上、瓣膜修得起來還是該換掉、什麼時候該停手。這些判斷要在「後果會落到你頭上」的狀態下做過幾次，才會長出來。一個人如果每次上刀都知道後面一定有人接住他，他學到的是技術，不是判斷。這個重量我拿不掉，這就是訓練本身。

但我也看過這件事往反方向長。

一個科裡人力不夠的時候，「年輕人要多磨」會變得非常好用。它把班表上的一個缺口，重新命名成一場修練——問題就從「我們少了兩個人」變成「你的抗壓性夠不夠」。前者要編制、要錢、要跟上面吵架；後者只要一句話，而且講的人聽起來還很關心你。這不是哪一個主任壞，是一個制度只要能把結構性的短缺翻譯成個人的修養，它就會愈來愈依賴這個翻譯。

辨認的方法其實很簡單，這是我從這本書學到的：看那個苦的旁邊，有沒有一個責任在配它。

真正的訓練，苦的旁邊一定有對應的責任——你多值那一班，是因為那床病人的決定要由你來做。當苦跟責任脫鉤、當你多出來的那幾個小時只是在補一個人力的洞、當那件事換成任何一個人來做結果都一樣，那就不是訓練了，那是勞動。

裘哈爾書裡最刺的一段，不是他寫自己多累，是他發現自己開始照著食譜看病：把病人化約成一串數值、一套流程，因為那是那個速度底下唯一做得完的方式。

那正是我當年在值班室裡想不起來 12 床那張臉的原因。不是我不在乎，是那套節奏不允許我在乎——而它把「不在乎」偽裝成了效率。

你熬過的那幾年，有一部分讓你變成現在的醫師，有一部分只是被用掉了。分不出來，你就會把它原封不動地交給下一個人。

值得讀嗎

值得，但請把它當一本日記讀，不要當勵志書讀。

這本書的力氣在它的時態。裘哈爾寫的是「當下」——他還不知道自己會不會留下來，所以那些懷疑是真的懸在那裡的。絕大多數的醫療回憶錄是回頭寫的，而回頭寫的人已經知道結局，於是每一段苦都自動變成了鋪陳。這本沒有。

它也不給你答案。他最後留下來了，後來成了心臟衰竭的專科醫師——但整本書並沒有因此宣稱「你看，撐下去就對了」。他只是把那一年攤在那裡。

如果時間有限，讀前三分之一，也就是他剛進醫院、還沒學會保護自己的那幾個月。那幾章最不好看，也最有用。中段的病例可以跳著看。

我自己讀完的結論是：我要重新檢查我開給年輕人的那幾張班表。 不是每一張都要縮短，而是每一張我都要能回答一句話——這一班的重量是什麼。如果我答不出來，那它就只是一個洞，而我剛好找到了一個人來填。

撐下去是對的。但要先弄清楚，你撐的是那個重量，還是只是那個痛。